Un modèle de douleur en rhumatologie : le syndrome FMS

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Un modèle de douleur en rhumatologie : le syndrome de fibromyalgie (FMS). Pourquoi plus les femmes ?

Dr Jean-François MARC, Rhumatologue

RÉSUMÉ

La Fibromyalgie est le modèle de la douleur chronique en rhumatologie avec ses composantes nociceptives, neuropathiques et psychologiques. Le ratio femme/homme est de 8/1. Pourquoi ?  Sur la base de la théorie algologique du dérèglement des voies de la douleur, certaines différences sexuelles sont reconnues … Mais les influences hormonales sexuelles interviennent également. Selon la théorie neuroendocrinienne, les fœtus féminins seraient plus sensibles au stress, ces Baby’s girls FM  fragilisées par ce stress perturbateur de l’axe adrénergique et cortisonique vont présenter une vulnérabilité  au stress lors de la vie post-natale avec émergence d’une FM  à l’âge adulte par « burn out » de stress (EVSS). Pour les opposants de l’organicité de ce syndrome, FM, cette entité succéderait au déclin de la spasmophilie en tant que pathologie psychosociale. Cette forme de souffrance pourrait interpeller notre société sur la condition  des femmes dans nos sociétés occidentales. Pour les psychiatres, un état dépressif est souvent associé  et plus fréquemment retrouvé dans les antécédents familiaux, ceci nous permet de préciser le profil psychologique particulier de ces patientes. Les pistes musculaires et auto-immunes ou génétiques  méritent quelques réflexions. Les différences sexuelles se retrouvent également sous l’angle d’une moindre efficacité des antalgiques.  Ces nombreuses explications  permettent d’expliquer une grande partie du sexe ratio, mais ne faut-il pas ajouter une différence du regard des soignants  mâles sur cette pathologie féminine ? L’auteur nous propose d’éliminer nos préjugés et pour éviter à la FM le statut de sous maladie, de prendre en compte ces différences sexuelles  dans le développement de nos stratégies thérapeutiques.

INTRODUCTION

Dans la définition du FMS, selon les critères de l’ACR 1990(1), seule la douleur est prise en compte.
Le FMS  peut être défini comme un état douloureux diffus des 4 quadrants du corps évoluant depuis plus de 3 mois avec au minimum 11 points douloureux tendinomusculaires à la pression (4 kg/cm² pendant 4 secondes) sur 18  sites d’examen clinique répertoriés.
De nouveaux critères diagnostics ACR sont en cours d’élaboration en 2010 (2) avec un score de douleurs diffuses, (widespread pain index : WPI) et un score de sévérité des symptômes (symptom severity scale : SSS). D’autres symptômes sont intégrés : fatigue, troubles du sommeil, colopathie, troubles cognitifs … ainsi que la notion de diagnostic d’élimination.
La Fibromyalgie (FM) est le modèle type de la douleur  chronique en rhumatologie avec ses trois  composantes : nociceptives, neuropathiques et psychologiques.
Le sexe ratio est de 8/1(3), pourquoi ?
Nous étudierons les différences  sexuelles selon les  diverses théories  pathogéniques actuelles du FMS, aucune n’étant suffisante pour être la bonne en absence d’étiologie connue (syndrome).

THÉORIE ALGOLOGIQUE

Selon la majorité des rhumatologues, la FM correspond  à  une pathologie  dysfonctionnelle des voies de la douleur à toutes les étapes de sa gestion par notre corps : perception, transmission, modulation, intégration (4).
Sous cet angle, il faut reconnaître une inégalité de la nature. En effet les femmes possèdent un nombre de récepteurs nociceptifs périphériques cutanés, musculaires et viscéraux plus important(5) que les hommes. Un  seuil de perception de la douleur  plus bas que l’homme(6)(7).
Une facilitation de la chronicisation de la douleur par une sommation temporelle des influx douloureux facilitée(8).
Mais aussi une sensibilisation médullaire  accrue (activité majorée des récepteurs NMDA) et une sensibilisation centrale excessive est retrouvée également dans le FMS. On constate un bas débit cérébral du thalamus et du noyau caudé à la tomographie à émissions de positrons (SPECT) et une activation du cortex somatosensoriel S1S2 sensori-discriminatif, de la matrice neuronale de la douleur (aires cingulaires antérieures, de l’insula antérieur et du thalamus) en imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRM f)(9)(10)(11).
Enfin, l’activité des voies inhibitrices descendantes (VID)est plus faible chez la femme responsable d’une baisse de la sérotonine et d’une  hausse de la substance P et du NGF dans le LCR (12).
Le système opioïde endogène est lui aussi  moins efficace chez la femme.

THÉORIE HORMONALE

Les hormones sexuelles ont un effet antalgique, les  androgènes davantage que les œstrogènes (13)(14).
Pour les Œstrogènes, l’exemple  des  douleurs induites des anti-aromatases (15) est caricatural en ce sens.
Les  patchs d’œstrogènes corrigent  la déficience du système opioïde endogène sous stimulation chez les patientes FM(16). Les Œstrogènes  stimulent les enkephalines (17).
Les effets antalgiques des Œstrogènes seraient davantage médiés par les sous récepteurs béta spécialement sur les voies nociceptives (18).
Le Sexe ratio est indifférent dans les formes juvéniles pré pubères(19)(20)(21).
Une  deuxième inégalité de la nature… mais le FMS n’est pas une « pathologie de la ménopause » (22). L’âge moyen de survenue est de 35 ans.

THÉORIE NEUROENDOCRINIENNE

Les fœtus féminins seraient plus sensibles au stress.
Un fort stress pendant la  grossesse, peut engendrer un  dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) lors de sa mise en place in utero (23) (24).
Ce dérèglement biologique concernerait aussi bien le métabolisme de la cortisone que l’axe neurohormonal adrénergique.
Les Baby’s girls FM pourraient selon la théorie du syndrome de vulnérabilité et épuisement au stress (EVSS) (25) révéler à l’âge adulte une FM à l’occasion de forts agents stressants répétés, une forme de « burn out de stress ».
L’agent stressant est davantage masculin si l’on  considère les actes violents sexuels ou non.
Le vécu de tels actes n’aurait pas le même impact selon le sexe de la victime(26).
La notion d’enfant non désiré souvent retrouvée intéresse davantage le sexe féminin. De même, La notion d’injustice parentale dans l’enfance (27) est souvent présente.
La FM serait-elle une maladie du métabolisme de la cortisone ? Nous possédons des pistes biologiques mais qui méritent d’être vérifiées par des études complémentaires sur des effectifs plus étoffés.
En effet, on constate dans le FMS, une perte du cycle nycthéméral du cortisol avec  baisse de la sécrétion globale du cortisol sérique de 24h et diminution du nombre de pics nycthéméraux (n: 8-9) (28)(29).
Il existe par ailleurs une bonne corrélation entre la cortisolémie basale au réveil et les douleurs matinales dans le FMS.
Les rats femelles seraient deux fois plus  sensibles au stress par activité excessive du récepteur neuronal au CRF et moindre rétrocontrôle (30).

THÉORIE PSYCHOSOCIALE

Il semblerait pour certains auteurs (31) que la FM succéderait  à la Spasmophilie et à la neurasthénie  dans le cadre des rhumatismes psychogéniques ou des pathologies psychosociales.
La mutation du monde rural en monde industriel aurait vu émerger la spasmophilie puis la mondialisation  aurait fait  apparaître  des pathologies « sentinelles *» des excès de la compétition  économique .Selon P Giniès, (31) on peut retrouver trois profils de patientes fibromyalgiques :
*Socioalgopathes : les « Hors jeu de la société », en avance sur les 35 h,
*Psychoalgopathes : lourd passé  psychiatrique ou/et personnalités limites schizoïdes,
*Somatoalgopathes : véritables « Esclaves modernes, Cosette » avec forte notion d’injustice parentale dans l’enfance et humiliation.
Les patientes FM seraient donc  les « porte- étendards » du front de refus d’une société  trop dure et la souffrance  réelle de ces  malades serait la traduction d’un mal être existentiel, d’une non gratification de la vie personnelle et/ou professionnelle.  Une forme de « médicalisation de la misère (32)(33)».

THÉORIE PSYCHIATRIQUE

La littérature retrouve dans le FMS : 50 % antécédents familiaux dépressifs 28% d’anxiété et 37% de dépression mais pas 100%…(34)(35)
La majorité des auteurs s’accordent  à penser qu’il existe environ 10% de  formes psychiatriques
Il n’existe  pas de concordance entre l’état dépressif et le syndrome polyalgique.
L’effet antalgique des antidépresseurs est indépendant de leur effet antidépressif.
Il n’existe pas d’abaissement du seuil algogène dans le Syndrome dépressif.
Un certain profil psychologique est quasi systématiquement perçu par les soignants avec une tendance nette  chez les fibromyalgiques à l’empathie excessive couplée à  un état hyperactif avant l’émergence du FMS  qui peut se maintenir pendant la période d’activité de cette maladie temporaire, une alexithymie (incapacité à ressentir ou exprimer ses émotions, et une tendance au catastrophisme (36).
On note souvent niveau socioéducatif moyen, un métier insatisfaisant ou une vie non gratifiante. Un manque de temps personnel et le fait de ne pas savoir dire non dans les situations qui le méritent.
La fibromyalgie entrerait dans le cadre des pathologies du spectre des maladies affectives (37) (38).
L’homme dépressif réagirait davantage dans la violence et les pathologies de dépendances exogéniques  alors que la femme  se réfugierait dans la souffrance.
Ceci semble de moins en moins  vrai pour les jeunes générations, les jeunes filles rattrapent les jeunes hommes dans la violence, seuls les « hold-up » sont statistiquement plus l’apanage des hommes. La FM sera-t-elle remplacée un jour  par des pathologies addictives (violence, alcool, drogue, tabac…) ?
D’autant qu’un des gènes candidats code pour les récepteurs opioïdes OPRM1 (µ, δ, k)(39).

THÉORIE MUSCULAIRE

Les anomalies microscopiques constatées ne sont pas spécifiques  d’une pathologie musculaire primitive mais semblent bien refléter  le déconditionnement physique de ces sujets (40).
La fatigue générale et musculaire est corrélée avec des  perturbations métaboliques fonctionnelles à la spectroscopie  IRM.
Un profil EMG différent  du syndrome dépressif et  du  syndrome de fatigue chronique (SFC) lors d’efforts musculaires isométriques a été identifié en 2010 (41). La nociception exacerbée du patient FM accentue la sensation de l’effort associée  à un abaissement du seuil de  perception de la douleur  et à une faiblesse musculaire de moindre usage,  induisent une interruption prématurée  de l’exercice.

THÉORIE AUTO-IMMUNE ET GÉNÉTIQUE

80 % des maladies auto-immunes ont un sexe ratio de 8  F /1 H(42).
Il existerait  10 à 20 % de formes associées : FM et polyarthrite rhumatoïde, FM et lupus systémique… pouvant perturber d’ailleurs nos indices d’activité DAS  28, SLEDAI, Bilag …
Il existe  à  taux faibles et avec une médiocre sensibilité spécificité des autoanticorps antisérotonine dans la FM. Dans certaines études on constate un polymorphisme  génétique des récepteurs  de la Sérotonine (43), des catécholamines (Comt)(44), des anomalies du promoteur du gène de transport de la sérotonine (45) . Ces deux dernières « découvertes » viennent d’être  très récemment infirmées en 2010 (46) (47)…

DES DIFFÉRENCES THÉRAPEUTIQUES

Les expériences animales sur les antalgiques étaient faussées avant 2004. En effet les rats mâles ont aussi un seuil de la douleur  plus élevé  que les rats femelles, or 79 % des études  dans ce domaine avaient un ratio de 7 mâles/1 femelle… Depuis 2005, un consensus impose 50 %  à  100% de rats femelles (48)(49).
En raison de différences métaboliques notamment au niveau du cytochrome P450 (50), on constate une moindre efficacité de certains antalgiques : vrai pour le tramadol, molécule recommandée en première intention pour  Eular, faux pour la gabapentine…(51)
Il existe  à l’évidence de nombreuses différences sexuelles  qui additionnées  éclairent une grande partie du sexe ratio mais ne faut-il pas ajouter une différence  du regard des soignants mâles sur cette pathologie  féminine douloureuse sans lésion anatomique  améliorée par l’écoute, la reconnaissance, le repos et aggravée par l’effort ?
On reconnait également  une attitude différente face à la douleur selon le sexe du thérapeute (52) : un homme sera moins enclin à  se plaindre face à un soignant homme.
Le droit  sociétal à la douleur a aussi un sexe. Les formes masculines de FM seraient sous estimées selon les responsables des groupes de parole. Les hommes n’ont pas le droit de se plaindre, d’être douillets, les femmes, le « sexe dit faible », ont  le droit de se plaindre et  sont habituées à  souffrir : menstruations, accouchements, migraines…

CONCLUSION

Au delà du sexe de la personne, la douleur n’est-elle pas aussi et surtout de par sa subjectivité, une expérience sensitive et émotionnelle négative individuelle dépendante gommant les différences sexuelles ?
« Nommer c’est soulager » en médecine.
Mais pour certaines pathologies il faut  redouter une inégalité de soins selon le nom des maladies: lombalgie chronique, colopathie fonctionnelle, céphalées de tension, vessie irritable, spasmophilie, fibromyalgie…
Afin d’éviter le statut de « sous maladie » (53) (54) et éliminer nos préjugés, il faut intégrer les différences sexuelles  au regard de la douleur en rhumatologie dans  nos stratégies thérapeutiques.

Dr JF  MARC
Rhumatologue
10-05-2011

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